Bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) -
Hữu ích - Bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)
Giới thiệu
| Soá HS: 701/………………/HS
| CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM …………, ngày …… tháng……..năm……. |
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế
1. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………
2. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………
3. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………
4. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………
5. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………
6. Họ và tên:…………………………………
7. Địa chỉ:…………………………………
8. Điện thoại:……………………..Fax:…………………
Download văn bản để xem thêm chi tiết.
