Biên bản điều tra tai nạn lao động - Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động mới nhất

Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động là mẫu biên bản được cơ quan có thẩm quyền lập ra khi có sự điều ra về tai nạn lao động tại một cơ sở, doanh nghiệp nào đó.

Mẫu nêu rõ người bị tai nạn, cơ sở sử dụng lao động có người bị tai nạn, thành phần đoàn điều tra, nguyên nhân xảy ra tai nạn. Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động tại đây.

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

………….. (Nhẹ hoặc nặng) …………

1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:

- Tên cơ sở: ……………………………

- Địa chỉ: …………………………………

thuộc tỉnh/thành phố: ……………………

- Số điện thoại, Fax, E-mail: …………………..

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: …….…

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): …….

- Loại hình cơ sở: ………….…………………………

- Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ……

2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

…………………………………………

3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

…………………………………………

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: …………..; Giới tính: …………. Nam/Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………….

- Quê quán: ………………………………………

- Nơi thường trú: ……………………………………..

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………..

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): ………..

- Nghề nghiệp: ……………………………………

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……….(năm)

- Tuổi nghề: …………………(năm); Bậc thợ (nếu có): …………

- Loại lao động:

Có hợp đồng lao động: ……….……. / Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: ……………….. có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ...;

- Nơi xảy ra tai nạn: …………………………

- Thời gian bắt đầu làm việc: …………………..

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:... giờ ... phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn: ……………………..

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động).

8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ………

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc: ……………………

- Người có trách nhiệm thi hành: …………

- Thời gian hoàn thành: ……………………

11. Tình trạng thương tích:

- Vị trí vết thương: ………………………………..

- Mức độ tổn thương: …………………………

12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: …………..

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có):

Tổng số: …………………đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: …………………..đồng;

+ Trả lương trong thời gian Điều trị: …………………đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …………………..đồng;

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………….đồng.