Biểu mẫu liên quan đến giám định y khoa -
Nội dung chi tiết:
Biểu mẫu liên quan đến giám định y khoa
GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
| CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ Số: ………/GGT | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……………, ngày……tháng…… năm …… |
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ............................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động .....................................................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: .................................................................... giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... Số Sổ BHXH: ...................................................................
Số CMND …….................................................. cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……....
Địa chỉ hiện tại:.................................................................................................................................
Nghề nghiệp: ....................................................................................... Chức vụ:............................
Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ..................................................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa ........................................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng lao động:
- Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại
- Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □
2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □
Trân trọng cảm ơn!
| Các giấy tờ kèm theo, gồm có: □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước | LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ |
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
Download file tài liệu để xem thêm chi tiết
