Danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế - Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam
[Có thể bạn cần] Mẫu D10a-TS - Danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam.
Nội dung chi tiết:
Danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế - Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam
| BHXH .............. BHXH .............. | Mẫu D10a-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam) |
Đơn vị/Đại lý: ............................................................ Mã đơn vị/Đại lý: .............................
Địa chỉ: ............................................................................................................................
DANH SÁCH CẤP THẺ BHYT
| STT | Họ và tên | Mã số | Ngày sinh | Nữ | Quyền lợi hưởng | Nơi KCB ban đầu | Thời hạn sử dụng | Ghi chú | ||
| Cơ sở KCB | Mã cơ sở KCB | Từ | Đến | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|
| ||||||||||
|
NGƯỜI LẬP | …….., ngày ……. tháng ……. năm ……. GIÁM ĐỐC |
