Đơn đề nghị cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT - Dành cho người lao động

Download.com.vn xin giới thiệu Mẫu số 02/THE: Đơn đề nghị cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT trong trường hợp bị mất, rách, hỏng đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện trong việc khám chữa bệnh theo chế độ.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------------

……, ngày …… tháng …… năm 200…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ……

Tên tôi là: ……………………………………Nam/nữ: ...........…… Năm sinh:..............................

Địa chỉ: ..............................................................................................................................

Thẻ BHYT số:.....................................................................................................................

Thời hạn sử dụng từ ngày …/…/… đến ngày …/…/….

Lý do cấp lại thẻ BHYT: ......................................................................................................

Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT.

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết.