Đơn đề nghị nhận lại chứng chỉ hành nghề dược - Biểu mẫu kinh doanh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Nhận lại Chứng chỉ hành nghề dược

Kính gửi :………………[1]……………………

Họ và tên:.................................................................................................................

Địa chỉ:....................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:...............................................................................

Đã đăng ký là người quản lý chuyên môn cho cơ sở …….……………………...…………

Địa chỉ:………………………………………………………………………

Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh số: ……………. ngày cấp……………

Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số…………………có giá trị đến ngày.....……

Lý do xin nhận lại: Chấm dứt tham gia quản lý chuyên môn về dược tại cơ sở ….

[1] Tên cơ quan đang lưu giữ bản chính chứng chỉ hành nghề dược