Giấy đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT học sinh sinh viên - Biểu mẫu về bảo hiểm y tế

Giấy đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT học sinh sinh viên - Biểu mẫu về bảo hiểm y tế

GIẤY ĐỀ NGHỊ CHI KINH PHÍ HỖ TRỢ THU BHYT

Đợt……………… năm…………

Kính gửi: Giám đốc bảo hiểm xã hội………………………………….. 

- Căn cứ Văn bản hướng dẫn số………………/LT-SGD&ĐT-BHXH ngày…… tháng..… năm 20…… của Liên tịch Sở Giáo dục và Đào tạo – Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh;

- Căn cứ hợp đồng đóng BHYT số .... ngày….. tháng ….. năm 20….;

- Căn cứ danh sách HSSV tham gia BHYT năm học 20….. - 20….. (đợt……..);

- Căn cứ số thực thu BHYT đã nộp cho cơ quan BHXH:

+ Tổng số đối tượng tham gia BHYT HSSV ........................................ người;

+ Tổng số tiền đã nộp cơ quan BHXH là ..............................................đồng;

+ Số tiền được hỗ trợ: ............................... x 2% = ……………….....................đồng.

(Bằng chữ:..........................................................................................................)

Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội………………..chuyển số tiền kinh phí hỗ trợ thu BHYT được nhận như trên vào tài khoản số ….. tại ngân hàng…………...