Lý lịch tư pháp - Ban hành theo Thông tư 16/2013/TT-BTP về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP

…………

….…………...¹

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mã số²:

Họ và tên⁴

Tên gọi khác (nếu có)

Giới tính

Ngày tháng năm sinh

Nơi sinh⁵

Dân tộc

Quốc tịch 

Nơi thường trú⁶

Nơi tạm trú⁷

Giấy CMND/Hộ chiếu

.................. ⁸ Số................. cấp tại: ................... ngày ......... tháng ....... năm ...

Số định danh cá nhân

Họ và tên cha 

Ngày/tháng/năm sinh:

Họ và tên mẹ

Ngày/tháng/năm sinh:

Họ tên vợ (hoặc chồng)

Ngày/tháng/năm sinh:    

Ghi chú⁹

Stt

Mã số 
bản án¹¹

Ngày cập nhật

 Người cập nhật

Thời điểm 
chấp hành xong 
bản án

Thời điểm được 
xóa án tích

Kết quả Giám đốc 
thẩm/Tái thẩm 
(nếu có)

Ghi chú

NỘI DUNG BẢN ÁN

MàSỐ BẢN ÁN: ......................................

Ngày tháng năm cập nhật

Người cập nhật

Số bản án 

Ngày tháng năm tuyên án

Tòa án đã tuyên bản án

Tội danh - Điều khoản của 
BLHS được áp dụng

Hình phạt chính

Hình phạt bổ sung (nếu có)

Nghĩa vụ dân sự (nếu có)

Biện pháp tư pháp (nếu có)

Án phí

Thời điểm chấp hành hình phạt chính

Ghi chú

TÌNH TRẠNG THI HÀNH ÁN

Quyết định thi hành bản án hình sự

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Nội dung quyết định 

Thời điểm chấp hành hình phạt chính

Ghi chú

Quyết định miễn chấp hành
 án phạt tù có thời hạn/ phạt cải tạo không giam giữ

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Án phạt được miễn chấp hành

Ngày tháng năm được miễn

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định miễn chấp hành
án phạt cấm cư trú, án phạt quản chế

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định 

Tòa án ra quyết định

Án phạt được miễn chấp hành

Ngày tháng năm được miễn

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định hoãn chấp hành án phạt tù

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Thời gian được hoãn

Ngày tháng năm có hiệu lực

 Cơ quan, tổ chức theo dõi, quản lý

 Ghi chú

Quyết định giảm thời hạn chấp hành án
 phạt tù/ án phạt cải tạo không giam giữ

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Hình phạt được giảm thời hạn chấp hành

Thời gian được giảm

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định rút ngắn thời gian thử thách án treo

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Thời gian được rút ngắn

Ngày tháng năm quyết định có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định tạm đình chỉ chấp hành án phạt tù

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định 

Tòa án ra quyết định

Thời gian tạm đình chỉ

Ngày tháng năm có hiệu lực

Cơ quan theo dõi, quản lý

Ghi chú

Giấy chứng nhận đã chấp hành xong án phạt tù/án phạt
cải tạo không giam giữ/thời gian thử thách án treo

Số giấy chứng nhận

Ngày tháng năm cấp giấy chứng nhận

Cơ quan chứng nhận

Án phạt đã chấp hành xong

Về nơi cư trú tại

Hình phạt bổ sung tiếp tục phải chấp hành 

Ngày tháng năm chấp hành xong án phạt

Ghi chú

Văn bản thông báo kết quả thi hành án
 phạt trục xuất

Số văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan thông báo

Nội dung thông báo

Ngày tháng năm thi hành xong án phạt

Ghi chú

Quyết định tiếp nhận chuyển giao

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Cơ quan ra quyết định

Nội dung quyết định

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định thi hành quyết định tiếp nhận 
chuyển giao/Thông báo về việc thực hiện quyết định dẫn độ

Số văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan ra văn bản

Nội dung văn bản

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Giấy chứng nhận đã chấp hành xong án phạt cấm cư trú,
 án phạt quản chế, án phạt tước một số quyền công dân, án phạt 
cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định

Số văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan chứng nhận

Nội dung chứng nhận

Ngày tháng năm chấp hành xong án phạt

Ghi chú

Quyết định ân giảm án tử hình

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Cơ quan ra quyết định

Nội dung quyết định

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định thi hành án phạt tiền,
 án phạt tịch thu tài sản, án phí và nghĩa vụ dân sự khác

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Cơ quan ra quyết định

Các khoản phải thi hành

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định miễn, giảm nghĩa vụ thi hành án
 đối với khoản thu nộp ngân sách nhà nước

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Cơ quan ra quyết định

Nội dung quyết định

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định đình chỉ thi hành án dân sự

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Cơ quan ra quyết định 

Nội dung quyết định

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Giấy xác nhận kết quả thi hành án dân sự

Số văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan xác nhận 

Nội dung xác nhận (toàn bộ, một phần)

Nghĩa vụ dân sự còn phải thi hành (nếu có)

Ghi chú

Văn bản xác nhận đã chấp hành xong án phạt tiền, 
tịch thu tài sản, án phí và các nghĩa vụ 
dân sự khác trong bản án hình sự

Số văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan ban hành

Nội dung xác nhận

Ngày tháng năm chấp hành xong

Ghi chú

Giấy chứng nhận đặc xá

Số giấy chứng nhận

Ngày tháng năm ra văn bản 

Cơ quan cấp giấy chứng nhận

Đã chấp hành xong hình phạt tù theo quyết định đặc xá số

Được đặc xá tha tù trước thời hạn kể từ ngày                              

Về nơi cư trú tại

Hình phạt bổ sung tiếp tục phải chấp hành

Ghi chú

Giấy chứng nhận đại xá

Số giấy chứng nhận

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan cấp giấy chứng nhận

Được miễn trách nhiệm hình sự theo quyết định đại xá số

Được đại xá tha tù trước thời hạn kể từ ngày            

Về nơi cư trú tại

Ghi chú

Quyết định, giấy chứng nhận, giấy xác nhận,
 văn bản thông báo khác

Tên văn bản:………………………

Số giấy văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan ban hành văn bản

Nội dung của văn bản

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú