Mẫu hướng dẫn quy trình cai nghiện cho người nghiện ma tuý -
Nội dung chi tiết:
Mẫu hướng dẫn quy trình cai nghiện cho người nghiện ma tuý
Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
Số: 41/2010/TTLT/BLĐTBXH-BYT
SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH…………………. TRUNG TÂM ................................. | BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TUÝ |
A.HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (Chữ in hoa) ....................................................................... Nam/Nữ
2. Sinh ngày:............................................. Tuổi.............................................
3. Nghề nghiệp: ............................................................................... 4. Dân tộc .........................
5. Địa chỉ: Số nhà .......thôn, phố ................................................................................................
6. Nơi làm việc: ..........................................................................................................................
7. Thuộc diện: a) Đóng phí... b) Giảm phí........c) Miễn phí........
8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ..................... địện thoại .......................
9. Đến cai nghiện hồi ...... giờ ..... ngày ...... tháng ..... năm .............
B. BỆNH ÁN:
I. LÝ DO CAI NGHIỆN:
a) Tự nguyện.......... ...
b) Theo quyết định của UBND quận, huyện......... c) khác .......................
II. HỎI BỆNH:
1. Quá trình sử dụng ma tuý:
- Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ....... năm ..............
- Lý do sử dụng ma tuý: ............................................................................................................
- Trong những ngày gần đây:
+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có b) Không
+ Sử dụng mấy lần: ........ lần/ngày
+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ...) ............................................
Download văn bản để xem thêm chi tiết.