Mẫu 01: Sổ theo dõi sức khỏe học sinh - Sổ theo dõi sức khỏe học sinh
Nội dung chi tiết:
Mẫu 01: Sổ theo dõi sức khỏe học sinh được Download.com.vn sưu tầm, tổng hợp chính xác và mới nhất. Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo. Sau đây là nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh.
| CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SỔ
Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..… Trường …………………………………………………..…. Xã/phường/huyện/quận …………………………………. Tỉnh/thành phố ……………………………………………..
Dành cho học sinh từ ..................................
(Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) …………………………….………………….. Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh: ............/………./…………..
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ: ....................................................................................
Nghề nghiệp …………………………….. Số điện thoại liên lạc ..............................................
Chỗ ở hiện tại: ........................................................................................................................
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ: ....................................................................................
Nghề nghiệp ……………………………… Số điện thoại liên lạc .............................................
Chỗ ở hiện tại: ........................................................................................................................
5. Con thứ mấy: …………………………….. Tổng số con trong gia đình: ...............................
6. Tiền sử sức khỏe bản thân: ..................................................................................................
a) Sản khoa:
- Bình thường □
- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
- Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: .....................................
...............................................................................................................................................
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
........................................................................................................................................
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ….. | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
...............................................................................................................................................
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có) ..........................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
TRƯỜNG: ............................................................................................................................
HỌ TÊN HỌC SINH ..............................................................................................................
Download file tài liệu để xem thêm nội dung chi tiết.
