Mẫu phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH - Danh sách thành viên hộ gia đình theo Quyết định 595/QĐ-BHXH
Nội dung chi tiết:
Mẫu Phụ lục thành viên hộ gia đình giúp kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.
Ngày 16/7/2018, BHXH Việt Nam ban hành Quyết định 888/QĐ-BHXH sửa đổi Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH. Theo đó, mẫu phụ lục thành viên hộ gia đình cũng sửa đổi một số nội dung, vậy mời các bạn cùng tải về mẫu Phụ lục thành viên hộ gia đình mới nhất này để kê khai cho đúng quy định hiện hành:
PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
Họ và tên chủ hộ: ................ Số điện thoại (nếu có): ..........
Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) ...................... Xã (phường, thị trấn): ....................
Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ............................ Tỉnh (Tp): ..........................
| Stt | Họ và tên | Mã số BHXH | Ngày, tháng, năm sinh | Giới tính | Nơi cấp giấy khai sinh | Mối quan hệ với chủ hộ | SỐ CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu | Ghi chú |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| ... |
| - Trường hợp chưa có mã số BHXH thì kê khai các chỉ tiêu tại phần I của Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) - Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác các thành viên hộ gia đình, không phải xuất trình sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chứng minh tình trạng tham gia. | Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
|
Hướng dẫn lập Phụ lục thành viên hộ gia đình
- Phần thông tin chung: Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
- Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.
- Cột B: Ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ gia đình.
- Cột 1: Ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH (nếu đủ điều kiện).
- Cột 2: Ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: Ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: Ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh. Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
- Cột 5: Ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).
- Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
- Cột 7: Ghi những nội dung cần ghi chú.
