Mẫu TK15 - Tờ khai đề nghị cấp thẻ ABTC - Biểu mẫu xuất nhập cảnh

Mẫu TK15 - Tờ khai đề nghị cấp thẻ ABTC

1- Họ và tên (viết chữ in hoa)……………………………………………… 2- Nam, nữ……………….

Surname and given names of the Applicant (in capital letters):.................Sex: Male/Female:......                                                                                                                        

3- Sinh ngày…………….. tháng…………….năm………………tại…........................................

Date of birth (Day/Month/Year):...........................at.......................................

4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)……………..……đường phố……………

Permanent resident address:.................House number (Hamlet/village)...........Road/Street......................                                                                                

phường (xã, thị trấn)……………………..……quận (huyện, thị xã)………..………tỉnh (thành phố) ……………

Ward (Commune/Town).....................District (Town)..................Province (city)................................

5- Hộ chiếu số……………Loại…………Cấp ngày….…../…..…/……Giá trị đến ngày…..…/……/…….

Passport number....................Type...............Date of issue (Day/Month/Year)  Date of expiry (Day/Month/Year)...........    

Cơ quan cấp……………………………………………………

Issuing authority...........................................................                                                                                         

6- Số điện thoại………………….…..số fax……………Địa chỉ e-mail ………………………

Phone number .............................Fax number.............E-mail ...................................                      

7- Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan (3)…………………….....................

Name, address and phone number of the Applicant’s Business/Organisation.....................       

8- Chức vụ hoặc nghề nghiệp(3)……………………………………………………………………

Position or occupation.................................................................................................

9- Ngành nghề kinh doanh…………………………………………………………………….....

Type of business.....................................................................................................

10- Đề nghị cấp thẻ ABTC đến nền kinh tế thành viên nào (4) ………………………………

To which participating economies is the requested ABTC Card valid for travel....................

trong đó ưu tiên (nếu có) (5)……………………………………………………………………….……

economies nominated as a priority.................................................................................................

11- Văn bản cho phép sử dụng thẻ ABTC của cấp có thẩm quyền số…………………ngày………/…..…/……

Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority..................Date (Day/Month/Year)  

12- Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số nền kinh tế thành viên trả lời thì ông/ bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không?  

Do you request postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 days?

      Không            Có                                                         xin lùi đến ngày ……..…/…….…/…….

      No                    Yes                                                                 Deadline (Day/Month/Year).........                                                                                                             

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.     

I will be fully responsible to the Law for all above statements.                          

Ghi chú:

(3) Các mục 7, 8  kê khai bằng  tiếng Việt và tiếng Anh. Mục 7 cần  khai rõ loại hình doanh nghiệp như: công ty  TNHH,  công ty  cổ phần, công ty 100% vốn nước ngoài, công ty liên doanh, tập đoàn kinh tế hay doanh nghiệp tư nhân…

(4) Nếu đến tất cả các nền kinh tế thành viên thì ghi là “tất cả”, nếu chỉ đến một vài nền kinh tế thành viên thì ghi rõ tên của nền kinh tế thành viên đó. Các nền kinh tế thành viên gồm: Australia (AUS); Brunei Darussalam (BNR); Chile (CHL); China (CHN), Hong Kong (HKG); Indonesia (IDN); Japan (JPN); Korea (KOR); Malaysia (MYS); Mexico (MEX); New Zealand (NZL); Papua New Guinea (PNG); Peru (PER); Philippines (PHL); Singapore (SGP); Thailand (THA); Chinese Taipei (TWN).

(5) Ghi tối đa 5 nền kinh tế thành viên ưu tiên đến trước.

(6) Chữ ký của người đề nghị cấp thẻ phải ở trong khung để Cục Quản lý xuất nhập cảnh in chữ ký đú vào thẻ; ghi rừ họ tờn ở phớa dưới khung.