Mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT -
Nội dung chi tiết:
Mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hà Nội, ngày ......tháng......năm.......... |
Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT
Bảo hiểm xã hội quận, huyện..... thành phố Hà Nội xác nhận:
Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp:
Họ và tên: ..........................................................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh: .........................................................................................................................................
Số thẻ BHYT: .....................................................................................................................................................
Hạn sử dụng thẻ BHYT: .......................................................................................................................................
Cha mẹ hoặc người giám hộ: ...............................................................................................................................
Địa chỉ nơi đang cư trú: ......................................................................................................................................
Nay chuyển đến: ................................................................................................................................................
Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ mới cho đối tượng theo qui định.
BHXH thành phố Hà Nội (ký, đóng dấu) | ....., ngày tháng năm 20 Giám đốc BHXH quận, huyện............ (ký, đóng dấu) |